Die ganze Psychoanalyse in einer Stunde pro Woche?

Psychoanalyse im niederfrequenten Setting - in Ausbildung und Praxis

Psychoanalyse im niederfrequenten Setting - in Ausbildung und Praxis

Lohnt sich eine vollständige, psychoanalytische Ausbildung, wenn die meisten Patienten später nur ein oder zwei Stunden pro Woche kommen können oder wollen?

Warum soll ich mehrere Jahre und viel Geld in eine Ausbildung in hochfrequenter Psychoanalyse investieren?

Ist diese  - wenngleich spannende und intensive - Ausbildung überhaupt hilfreich und notwendig?

Diese Fragen beschäftigten mich, als ich vor der Entscheidung stand, welche Ausbildung zum Psychoanalytiker ich wählen sollte. Aus meiner Erfahrung als tiefenpsychologisch arbeitender Psychotherapeut wusste ich bereits von den Grenzen meines Verfahrens in der Behandlung von Patienten, die unter schweren seelischen Störungen leiden.

Der tiefenpsychologische Ansatz schien mir nicht ausreichend, um den komplexen seelischen Beeinträchtigungen zu begegnen, die z.B. mit schweren Depressionen, paranoid-schizoiden und narzisstischen Erkrankungen oder auch Borderline-Störungen einhergehen.

Auch nach meiner Ausbildung zum Psychoanalytiker bei der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung begegne ich diesen Fragen immer wieder in Beratungsgesprächen mit Studenten. Sie fragen:

  • "Ausbildungen an anderen Instituten gehen viel schneller und sind billiger. Sind die Therapeuten dann schlechter ausgebildet, oder warum machen Sie eine so umfangreiche Ausbildung?"
  • "Die Krankenkassen bevorzugen kurze und niederfrequente Psychotherapien. Muss ich nicht befürchten, dass ich in einem Behandlungsverfahren ausgebildet werde, dass es bald gar nicht mehr gibt?"
  • "Wozu soll ich eine vierstündige Lehranalyse machen, und vierstündige Behandlungen beginnen, wenn ich später doch meist nur in niederfrequenten Behandlungen arbeiten kann?"

Mit Kanonen auf Spatzen schießen?

Von meinen Supervisoren und Dozenten hörte ich damals, dass eine eingehende Selbsterfahrung in der Lehranalyse notwendig sei, um komplexe Gegenübertragungsprozesse zu verstehen. Ein wichtiges Argument für diese aufwendige Ausbildung schien mir, dass es im hochfrequenten Setting mit mehreren Behandlungsstunden pro Woche wesentlich leichter ist, sogenannte Mikroprozesse, kleinste, bedeutsame Ereignisse in der Interaktion zwischen Analytiker und Patient zu erkennen.

Als Mediziner habe ich mich dazu eines Vergleichs aus der Chirurgie bedient, der mir - mangels eigener Erfahrung mit der Psychoanalyse - half, dieses Argument nachzuvollziehen.

Wer mit sich selbst als „Instrument“ arbeitet, muss sich gut kennen.
Ich erinnerte mich daran, wie ich während meiner Ausbildung zum Arzt bald schon einfachere Operationen selbst durchführen durfte. Bewundernd schaute ich dann im Nachbar-OP den erfahrenen Operateuren zu, die mit Mikroskop und Computer-gestützten Untersuchungen während der OP arbeiteten, um Nervenbahnen, feinste Gewebestrukturen und komplizierte anatomische Verhältnisse zu erkennen. Diese Operationen dauerten oft mehrere Stunden.

Ich beneidete die fortgeschrittenen Assistenzärzte, die bei diesen Operationen assistieren durften. Oft schien es zudem von der Intuition der erfahrenen Operateure abzuhängen, welche Entscheidungen sie während dieser Behandlungen trafen.

Zugegeben, dieser Vergleich wirkt für Nicht-Mediziner vielleicht ein bisschen befremdlich, wenn Sie dabei an die Psychoanalyse und die „talking cure“ denken. Mir persönlich half er damals, um zu verstehen, warum es eines so eingehenden Studiums und einer so aufwendigen Ausbildung bedarf, um mit schwierigen Situationen auch in der sprechenden Medizin umgehen zu können.

Wer mit sich selbst als „Instrument“ in einer Psychoanalyse „in der Beziehung an der Beziehung“ arbeitet, muss sich selbst gut kennen, und ausreichend Erfahrung in der Arbeit mit Übertragung und Gegenübertragung gesammelt haben.

Zumal, weil es dabei um das Aufspüren des Unbewussten geht, des „Kerns des menschlichen Wesens“, wie Sigmund Freud das Unbewusste nannte.

Das Unbewusste richtet sich nicht nach der Stundenfrequenz

Es ist eine irrige Annahme, zu glauben, in einstündigen Behandlungen sei das Arbeiten leichter, weil da nicht so viel passiert. Das Gegenteil ist der Fall. Wenn nichts „passiert“, dann liegt das mehr daran, dass ich als Psychotherapeut es nicht wahrnehme, nicht aufmerksam beachte, oder nicht darauf eingehe, was meine Patienten mir mitteilen.

Es ist erstaunlich, wie viel in einer einzelnen Stunde steckt.
Ich arbeite seit vielen Jahren in einem sogenannten Fokalseminar mit Kollegen zusammen. Wir besprechen einstündige Psychotherapien. Eine Kollegin stellt eine einzige Behandlungsstunde vor. Wir bedienen uns der freien Assoziation, dem zunächst ungerichteten Sammeln all unserer Einfälle zum „Material“ des Behandlungsgesprächs. Wir sammeln alles, was wir mit gleichschwebender Aufmerksamkeit aufgenommen haben, während die Therapeutin ihre Stunde vorträgt.

Es ist erstaunlich, wie viel in einer einzelnen Stunde steckt. Viel mehr, als man jemals in dieser kurzen Zeit ansprechen und bearbeiten könnte. Aber woran soll ich entscheiden, was ich aufnehme, anspreche und mit dem Patienten thematisiere?

Dazu dient zum Beispiel ein sogenannter Fokus. Was ist heute dran? Gibt es ein Thema, das in früheren Stunden schon einmal auftauchte, und in der aktuellen Stunde „zwischen den Zeilen“ wiederkehrt?

Wovon erzählt mein Patient, wenn er von einer anscheinend ganz banalen Alltagssituation erzählt? Lässt sich das auch als Narrativ, als „Erzählung“ eines unbewussten Prozesses betrachten, der sich auf das Geschehen in der Beziehung zwischen ihm und mir, zwischen Patient und Therapeut bezieht?

Patienten mit schweren seelischen Störungen brauchen psychoanalytische Erfahrung auch im niederfrequenten Setting

Solches Arbeiten mit wenigen Wochenstunden ist viel anstrengender, als wenn ich mehrere Stunden pro Woche zur Verfügung habe. Doch oft entscheide nicht ich, wie oft ich meine Patienten in der Woche sehen kann. Berufliche, persönliche und finanzielle Gründe spielen eine große Rolle, wenn sich ein Patient gegen eine hochfrequente Behandlung entscheidet, auch wenn diese hilfreicher wäre:

  • Schwierige Behandlungssituationen lassen sich besser bewältigen, wenn ich den Patienten schon morgen wiedersehe, und nicht erst in der nächsten Woche
  • Viele Patienten fühlen sich besser unterstützt, und finden leichter die nötige Ruhe, um über sich und ihre Nöte zu sprechen, wenn sie mehrmals pro Woche kommen können
  • Lange und hochfrequente Behandlungen wirken nachhaltiger, weil sie die Veränderung neurobiologischer Strukturen ermöglichen. Das schafft günstige Voraussetzungen für langfristige, positive Veränderungen im Empfinden, Denken und Verhalten. Und das ist bei schweren seelischen Erkrankungen notwendig, um Heilungserfolge zu erzielen.

Doch meine Patienten - und auch ich als Psychoanalytiker - müssen mit dem arbeiten, was wir haben, auch wenn es nur eine oder zwei Stunden pro Woche sind.

Und ich brauche meine psychoanalytische Erfahrung, um mit diesen Patienten in einer oder zwei Stunden pro Woche erfolgreich arbeiten zu können

Wenn ich meinen Patienten unter diesen Umständen wirklich helfen möchte, dann muss ich in der Lage sein, „mit zwei Augen zu sehen“. Nur so kann ich die Tiefe unbewusster Prozesse im Beziehungsgeschehen erkennen. Das ist wie beim räumlichen Sehen. Wenn ich nur mit einem Auge schaue, gelingt mir das nicht. Ich kann nicht dreidimensional sehen, sondern nur zweidimensional die Oberfläche wahrnehmen.

Doch wie kann ich „mit zwei Augen sehen“?

  • Ich achte auf das was mein Patient schildert, wie er spricht und was er sagt - und nicht sagt. Zugleich nehme ich „unkonzentriert“ wahr, was ich dabei fühle, welche Ideen mir kommen. Ich höre mit „aufmerksamer Unaufmerksamkeit“ und in eher träumerischer Verfassung zu.
  • Ich denke über seine Schilderungen nach, als Beschreibung eines Alltagsgeschehens, aber auch als mögliche, bildhafte Darstellung einer seelischen Verfassung. Was lässt sich als Metapher für das „Dazwischen“ in der therapeutischen Situation, in der Beziehung zwischen ihm und mir, verstehen?
  • Ich versuche, mich offen zu halten für das, was wirklich im Hier und Jetzt geschieht. Ich achte auf szenische Informationen, von der ersten Sekunde unserer Begegnung an: wie sieht mein Patient aus, wie begrüßt er mich, wie sitzt er vor mir, fällt mir etwas auf am Klang seiner Stimme? Ist etwas anders als sonst? Gibt es Widersprüche zwischen dem Gesagten und der äußeren Erscheinung? Was „tut“ mein Patient, und was „sagt“ mir das?
  • Ich halte mich mit vorschnellen Interpretationen zurück. Stattdessen nehme ich wahr, wenn es mich drängt, zu widersprechen oder zuzustimmen, etwas einzuwenden oder zu kommentieren. Könnte das ein Impuls sein, den ich nutzen kann, um besser zu verstehen, was mir mein Patient mitteilt?

Dazu steht mir nur eine Stunde zur Verfügung in dieser Woche. Also muss ich viel schneller reagieren, auch wenn ich mich in der beschriebenen Weise offen halte. Wenn ich meine, Unbewusstes im „Untertext“ des Offensichtlichen wahrzunehmen, muss ich auch darauf eingehen.

Also muss ich etwas auswählen, und hoffe, dass es „das ist, worum es heute und hier geht“, das Wesentliche erfassen. Dazu benötige ich die Erfahrungen meiner Ausbildung. Ich habe gelernt, auf kleinste Zeichen zu achten, und diese dann auch zu bewerten, wenn es darum geht, was „dran ist.“

Die ganze Psychoanalyse in einer Stunde pro Woche? Ein Fallbericht

Dass es auch unter diesen schwierigen Bedingungen möglich ist, psychoanalytisch zu arbeiten, zeigt der Bericht von Robert Waska, einem Psychoanalytiker aus San Francisco. Er beschreibt in sehr anschaulicher Weise die ersten zwölf Behandlungsstunden einer Psychotherapie. In seinem Beitrag „Modern Kleinian Therapy and the Initial Psychoanalytic Interaction“, der kürzlich im Online Journal des International Forum for Psychoanalytic Education erschien, schreibt Waska (Übersetzung vom Verfasser):

 „Die Verringerung der Behandlungsfrequenz trägt natürlich zu gewissen Schwierigkeiten im Behandlungsprozess bei. Die Übertragung lässt sich schwerer erkennen, zu verstehen und zu deuten, und die pathologischen Abwehrstrukturen und seelischen Rückzüge des Patienten sind schwerer zu bearbeiten. Das „Ausagieren“ ist ausgeprägter, schwerer zu halten und zu analysieren.

Die Gegenübertragung kann ebenfalls kniffliger sein, und Enactments, Verwicklungen des Therapeuten aus der Gegenübertragung heraus sind wahrscheinlicher.

Gleichwohl müssen wir mit dem arbeiten, was wir haben, und die moderne, kleinianische Behandlungsmethode nutzt die containenden und reparativen Funktionen sowohl der analytischen Beobachtung als auch der Deutung […], um dem Patienten dabei zu helfen, sein inneres Wissen von „Selbst und Objekt“ wiederherzustellen und zu erneuern, und von den destruktiven Phantasien seiner Sicht der Vergangenheit zu befreien. Das verhilft ihm, die Realität besser zu bewältigen, und ihre unbewussten Konflikte zwischen Liebe und Hass, Leben und Tod, Wissen und Unwissen zu entwirren und aufzulösen.“

Hier noch einmal der Link zum Fallbericht von Robert Waska.

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