psychiatrische klassifikation und die anerkennung des fremden

Psychiatrische Klassifikation und die Anerkennung des Fremden

In der klinischen Psychiatrie in Deutschland spielt die Psychoanalyse eine marginale Rolle. Psychopharmakologische und psychotherapeutische Behandlungsmodelle basieren vor allem auf biologischen und behaviouristischen Konzepten. Dabei erstaunt die Tatsache, dass an zahlreichen psychiatrischen Kliniken psychoanalytische Supervisoren tätig sind. Sie helfen dort den Mitarbeitern, ein besseres Verständnis ihrer Patienten zu erlangen, und ihr klinisches Handeln zu reflektieren.

Welche Möglichkeiten bietet psychoanalytisches Denken in der psychiatrischen Versorgung und Forschung, um die Charakteristika psychischer Erkrankungen "vom Menschen her" zu verstehen? Welchen Beitrag leistet die Psychoanalyse, um die Behandlung psychisch Kranker weiter zu entwickeln? Können psychoanalytische Theorien und das psychoanalytische Verständnis des Seelischen zu einer Verbesserung der psychiatrischen Versorgung beitragen?

In diesem Beitrag von Prof. Dr. Joachim Küchenhoff, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalytiker, Chefarzt und ärztlicher Leiter der Psychiatrie Baselland, Schweiz, beschreibt der Autor die Entwicklungen der amerikanischen, psychiatrischen Klassifikation psychischer Erkrankungen, am Beispiel der neuesten Version, DSM-5, aus philosophischer und psychoanalytischer Sicht.

Dazu blickt er auf die Logik dieser Klassifikation, verweist auf die aktuelle Diskussion zur weiteren Verschiebung der Grenzen zwischen Normailität und psychischer Krankheit zugunsten der Krankheit, und stellt den Begriff der "Person" dem reduktionistischen Ansatz psychiatrischer Klassifikationssysteme entgegen.

Dieser Beitrag wurde zuerst veröffentlicht bei "Psychoanalyse aktuell", der Online-Zeitung der Deutschen Psychoanalytischen Vereinigung. Mit der Publikation dieses Artikels im Psychoanalyseforum beginnen wir eine Reihe von Beiträgen, die unseren Lesern die Möglichkeit geben, Psychoanalyse in ihren aktuellen Wirkungsfeldern kennenzulernen.

Darüber hinaus möchten wir den Mitgliedern des Psychoanalyseforums ermöglichen, anhand fachlich fundierter, aktueller Beiträge psychoanalytische Fragestellungen zu diskutieren. Damit wollen wir die Psychoanalyse als eine lebendige aktuelle "Wissenschaft des Seelischen" mit eigenen Kommentaren, Ergänzungen und Reflexionen weiterentwickeln.

1. Einleitung

psychiatrische klassifikation und die anerkennung des fremdenLang wurde das neue, von der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung APA herausgegebene Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5 erwartet. Nun ist es auf dem Markt und ruft heftige Reaktionen hervor.

Das verwundert auf den ersten Blick, weil in den deutschsprachigen Ländern das DSM noch gar nicht benutzt wird, sondern weiter das ICD-Klassifikationssystem gilt. Auf den zweiten Blick allerdings kann es uns nicht kalt lassen, wie sich das DSM entwickelt, weil es unweigerlich Folgen für die nächste geplante Auflage des ICD (ICD-11) haben wird.

Nicht nur die fachliche, sondern auch die öffentliche Diskussion erstaunt, aber sie ist angemessen. Sie ist schnell auf einen zentralen Punkt zu sprechen gekommen, nämlich die Frage, ob durch das neue Klassifikationssystem die Grenze zwischen Normalität und psychische Krankheit zugunsten der psychischen Krankheit, evtl. im Interesse der pharmazeutischen Industrie, verschoben wird.

Allen Frances` Buch „Normal: Gegen die Inflation psychiatrischer Diagnosen“ (1) wurde in minimaler Zeit zum Bestseller. Skeptisch mag allerdings stimmen, dass Frances, der die neue Version so scharf kritisiert, die vorige wesentlich mitverantwortet hat. Dass es auch andere und weitere Kritikpunkte als die mögliche Inflation psychiatrischer Diagnosen gibt, das wird zu zeigen sein.

Der nachfolgende Artikel geht in folgenden Schritten vor. Zunächst wird im zweiten Teil beschrieben, was im DSM- 5 gegenüber den vorherigen Versionen verändert worden ist. Der darauf folgende Teil 3 geht auf die Logik der Klassifikationen insgesamt ein. Der 4. Teil widmet sich dem, was aus philosophischer und psychoanalytischer Sicht fehlt, und bringt dafür den Begriff der Person ins Spiel. Der abschliessende 5. Teil verankert diese Überlegungen durch einen sehr kurzen Hinweis auf eine Haltung, die ausgeht von der Anerkennung des Fremden statt von aneignender Vereinnahmung.

2. DSM-5 – was bringt es Neues?

Auf der Homepage der American Psychiatric Association (2) kann jederzeit ausführlich Einsicht genommen werden, sowohl in den Prozess der DSM-5-Entwicklung als auch in das Ergebnis. Die Personen, die verantwortlich sind, werden genannt und vorgestellt. Ich fasse in diesem Text nur einige wesentliche Punkte zusammen, die mir wichtig erscheinen. Dabei werde ich, wenn mir dies nötig erscheint, unmittelbar eine kritische Anmerkung machen.

Die verschiedenen Formen des Autismus sind in eine Diagnose zusammengefasst worden, nämlich die Autismus-Spektrumstörung. Hier werden die früher geläufigen Diagnosen eingespart und nicht ausgeweitet. Der Grund ist offensichtlich, nämlich dass die Auffächerung in verschiedene autistische Störungen sich wissenschaftlich, also in der psychopathologischen Forschung, nicht hat halten und bestätigen lassen. Die Diagnosen waren nicht trennscharf genug.

Eine ähnliche Entwicklung nimmt die Diagnose Schizophrenie. Die akustische Halluzination als Einzelphänomen ist nicht spezifisch für die Schizophrenie und reicht nicht aus, um die Diagnose zu stellen. Es müssen zwei und nicht nur ein Erstrangsymptom nach Kurt Schneider vorhanden sein, ausserdem mindestens entweder ein Wahn, eine Halluzination oder eine Sprachstörung. Die dem Psychiater wohl vertrauten Untergruppen der paranoiden, katatonen oder residualen Schizophrenie werden aufgehoben, diese Diagnosen haben sich ebenfalls als nicht reliabel und nicht valide herausgestellt.

Unter den Zwangsstörungen wird die Dysmorphophobie, body dysmorphic disorder, aufgelistet. Damit wird der inhaltliche Kontext verschoben, der Körperbezug abgeschwächt und die zwanghafte Einengung der Gedanken auf den Körper betont. Im gleichen Abschnitt neu ist die „Hoarding Disorder“, die im deutschen Sprachraum umgangsprachlich als „Messie-Syndrom“ oder „Vermüllungssyndrom“ bezeichnet wird.

Diese Störung, die als eigenständige Diagnose aufgeführt wird, beschreibt die überdauernden Schwierigkeiten, sich von Dingen zu trennen, die daher gesammelt werden müssen und deren Entsorgung mit Panik verbunden ist. Bisher haben Krankenkassen die Diagnose nicht anerkannt, das wird sich ändern müssen. Angesichts der geschätzten sehr hohen Verbreitung der Hoarding Disorder trägt dieses Etikett zur Diagnoseausweitung sicher bei. Auch unter die Zwangsstörung und verwandte Phänomene wird neu die „Excoriation Disorder“ genannt, hier geht es also um die ständig wiederholte Bearbeitung bestimmter Hautstellen, die dranghaft geschieht. Pickel, Haare oder Krusten aber auch gesunde Haut werden mit den eigenen Fingern oder mit Gegenständen bearbeitet.

In die Dimension somatoforme Störung wurde erheblich eingegriffen. Einige Diagnosen werden fallengelassen, so die Diagnose der Somatisierungsstörung und der undifferenzierten somatoformen Störung. Das sogenannte „Somatic Symptom Disorder“ setzt nicht mehr voraus, dass medizinisch nicht erklärbare Symptome vorliegen, die Diagnose wird ausschliesslich gebunden an die unverhältnismässige und unangemessene Betroffenheit, die Beschäftigung oder das Verhalten in Bezug auf somatische Symptome, die mit Gesundheitsängsten einhergehen und deren Beschwichtigung viel Zeit in Anspruch nimmt.

Dieser Eingriff zeigt exemplarisch, wie Klassifikationssysteme notwendigerweise in fachliche Diskussionen eingreifen; die Autoren und Autorinnen des DSM V wollten den Leib-Seele-Dualismus überwinden, der sich so auswirkte, dass bislang das Krankheitsverhalten an den Ausschluss somatischer Leiden gebunden war.

Unter den Essstörungen wurde das sogenannte „Binge Eating“, also der Essanfall ohne nachfolgendes Erbrechen, aufgenommen.

Eine neue Klasse an Diagnosen ist die sogenannte „Gender Dysphoria“. Diese Klassifikation ersetzt die „Gender Identity Disorder“, also die Geschlechtsidentitätsstörung. Auch wenn der Grundgedanke, dass es ein Spektrum an Zweifeln an der eigenen Geschlechtsrolle gibt, vernünftig ist, scheint der Begriff doch eigenartig gewählt, denn der Terminus „Geschlechtsdysphorie“ lädt zu einer Ausweitung geradezu ein.

Sehr problematisch erscheint mir die Abschwächung der Kriterien für die sogenannte ADHD-Störung, also die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung. Die Symptombeschreibungen bleiben gleich. Ein scheinbar kleiner, aber aus meiner Sicht entscheidender Unterschied aber ist, dass bislang die Symptome vor dem 7. Lebensjahr nachweisbar gewesen sein müssen, jetzt aber nur noch vor dem 12. Lebensjahr.

Damit wird die Abgrenzung zu den Persönlichkeitsstörungen noch schwerer. Dass im DSM V die ADHD-Störungen den organischen Entwicklungsstörungen zugerechnet werden, ist signifikant. Auf diese Weise wird sich sicherlich die Diagnose der ADHD im Erwachsenenalter ausweiten und in vielen Fällen die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung verdrängen. Zugleich werden die Türen zu einer Biologisierung von Persönlichkeitsstörungen weit geöffnet.

Enttäuschend ist es, dass die Persönlichkeitsstörungen im DSM-5 unangetastet geblieben sind. Die kategoriale Zugangsweise mit den bekannten 10 Persönlichkeitsstörungen ist aufrechterhalten worden. Geplant gewesen war ein dimensionales Modell statt eines kategorialen Modells, offensichtlich aber ist man davor zurückgeschreckt.

Es ist gar nicht so lange her, dass Otto Kernberg die zunächst geplanten Veränderungen beschrieben hat und zu dem Ergebnis kam, dass die Einführung der Dimensionen der Identitätsprobleme und der Belastung der persönlichen Beziehungen für die Persönlichkeitsstörungsdiagnose einen grossen Schritt vorwärts bedeute. (3) Dieser Fortschritt ist in der Endversion wieder fallen gelassen worden, zugunsten der blossen Merkmalsaddition.

In einer Stellungnahme vom 15.4.2013 hat sich die DGPPN, die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde, kritisch dazu geäussert, dass Trauer als Krankheit aufgefasst werde. (4) Trauer, so die Stellungnahme, werde, wenn sie mehr als zwei Wochen andauere, rasch der Krankheit Depression zugeordnet werden und damit für eine Behandlung geöffnet werden. „Dies kann im Interesse besonders stark betroffener Personen sein, die bereits nach kurzer Trauerperiode eine von der Solidargemeinschaft der Versicherten garantierte therapeutische Hilfe erhalten können.“ Es könne aber auch dazu führen „dass nicht nur in besonders schweren Ausnahmefällen, sondern bei einer zunehmenden Zahl trauernder Menschen eine krankheitsrelevante psychische Störung diagnostiziert wird“.

3. Die Logik der Klassifikationen

Im vorausgehenden Abschnitt wurden einzelne Veränderungen ohne Anspruch auf Vollständigkeit beschrieben, und es fällt schwer, eine abschliessende Stellungnahme abzugeben. Manche diagnostischen Gewohnheiten werden konstruktiv vereinfacht und verändert, manche Verhaltensstörungen erhalten nun die Weihen einer krankheitsanalogen Störung.

Es ist wichtig, die Veränderungen zu kennen, denn früher oder später werden die Klassifikationen die Brille darstellen, durch die zukünftige Generationen von Psychiaterinnen und Psychiater schauen werden, und sie werden bald nichts mehr anderes kennen. Es ist – um ein Beispiel zu nennen - doch erstaunlich, wie schnell das Neurosenkonzept, das im ICD -9 noch zentral war und im ICD-10 verabschiedet wurde, aus dem Bewusstsein junger Kolleginnen und Kollegen verschwunden ist.

Wichtiger aber als die Kritik der Einzeltatbestände ist die Tatsache, dass sich an der Logik des Diagnosesystems nichts geändert hat. Insofern hat Thomas Insel, der Direktor des National Institute of Menthal Health, Recht, wenn er schreibt:

„Das Ziel dieses neuen Manuals oder auch der früheren ist es, eine gemeinsame Sprache für die beschreibende Psychopathologie zur Verfügung zu stellen. Während das DSM als die Bibel in dem Arbeitsgebiet bezeichnet worden ist, ist es bestenfalls ein Wörterbuch, das eine Sammlung von Etiketten bildet und jede Etikette definiert“ (Blog vom 29. April 2013).(5)

Allerdings geht die Intention, die Insel zu seiner Kritik veranlasst, in eine völlig andere Richtung als die meine. Er möchte nicht nur eine die Symptomatologie beschreibende Klassifikation, sondern er will eine psychiatrische Diagnostik, in der die seelischen Erkrankungen restlos gemäss ihren biologischen, genetischen und neuronalen Ursachen eingruppiert werden sollen.

Ich meine wie er, dass es nicht ausreicht, psychische Störungen nur zu beschreiben, wir brauchen mehr als ein „Wörterbuch“. Anders als er aber betone ich, dass neben den biologischen auch soziale und psychologische, die Person des Patienten betreffende Dimensionen erfasst werden. Diese Dimensionen dürfen nicht gegeneinander gestellt werden, vielmehr muss ihr Zusammenspiel berücksichtigt werden (siehe Abschnitt 4).

Worin das DSM-V m.a.W. versagt, das ist vor allem, dass der so problematische Störungsbegriff nicht hinterfragt, sondern weitergeführt wird. Dabei ist doch höchst fraglich, ob der Störungsbegriff überhaupt sinnvoll gewählt ist. Sein Anspruch ist ja, dass er nosologisch neutral ist und dazu taugt, klinische Bilder als Phänomene, also unvoreingenommen in der Beschreibung, zu erfassen. Zur phänomenologischen Grundhaltung gehört es, dass konzeptuelle Vorannahmen distanziert werden und eine reine Beschreibung gewählt werden kann.

Aber diesem Anspruch wird der Störungsbegriff nicht gerecht. Ein gutes Beispiel sind die Panikstörungen, die dann diagnostiziert werden, wenn sich keine Ursache für das Auftreten der Angst finden lässt. Hier schon ist entscheidend, worauf sich der phänomenologische Blick richtet.

Wenn er nur die manifesten, also vom Patienten selbst genannten Angstanlässe beschreibt, mag die Beschreibung stimmen. Wenn aber vorbewusste oder gar unbewusste Dimensionen mit berücksichtigt werden, ändert sich das Bild grundlegend. Damit wird aus psychoanalytischer Perspektive der klinische Blick auf das Manifeste reduziert und an der Schwelle zu persönlichen Kontextbedingungen schlicht abgeschnitten.

Die diagnostischen Etiketten werden schnell verdinglicht, das heisst sie werden rasch umgemünzt zu Wirklichkeiten, während sie doch gewählte, also als Konventionen gültige Übereinkünfte sind. Es ist erstaunlich, dass auf der Grundlage definitorischer Konventionen z.B. biologische Unterschiede gesucht werden. Das setzt doch die ausserordentlich kühne Überzeugung voraus, dass sich in der biologischen Grundlage die Konvention widerspiegelt.

Man muss sich nicht wundern, wenn eine Forschung, die diese Absicht hat, zu keinem Ziel kommt, eben weil die neurobiologische Basis nicht einfach und schnell mit der konventionellen Beschreibungsform in Übereinstimmung zu bringen ist. So sind bei den Subtypen der Schizophrenie lange nach biologischen Markern gefahndet worden. Nun erweist sich, dass diese Suche erfolglos war – und die Klassifikationsformen des DSM-5 schaffen die Subtypen folgerichtig wieder ab.

Das Beharren darauf, dass allein Deskription stattfindet, kann übersehen lassen, welche Annahmen bei der Gestaltung einer diagnostischen Kategorie wegleitend gewesen sind. Dass die Begrenzung von Trauerreaktionen auf 14 Tage so viel Widerspruch geerntet hat, ist nicht zuletzt wissenschaftstheoretisch plausibel und sinnvoll. Auch wenn die Intention darin gelegen haben mag, bei einer Trauerreaktion auf Verluste die behandlungsbedürftige Depression nicht zu übersehen, so scheint doch in der Wahl der Zeitfenster eine nicht reflektierte gesellschaftliche Norm durch, die vorschreibt, wie lange ein Trauerprozess eigentlich zu gehen habe, bevor er als pathologisch einzuordnen ist. Noch deutlicher scheint mir, wie bereits beschrieben, das Vorurteil der biologischen Basis bestimmter leidvoller Persönlichkeitsmerkmale zu sein, die in Zukunft vermehrt als ADHS im Erwachsenenalter zusammengefasst werden. Jetzt müssen die Symptome ja nicht mehr in die Kindheit zurückweisen, sondern nur vor dem 12. Lebensjahr, also zu Beginn der Pubertät oder in der Vorpubertät nachweisbar sein.

Bislang war es sehr schwierig, die beschreibenden Kriterien der Aufmerksamkeitsdefizitstörung im Erwachsenenalter von bestimmten Formen der Persönlichkeitsstörungen zu unterscheiden. Deshalb war das Persistenzkriterium so wichtig. Wenn das wegfällt, ist die Konsequenz vorhersagbar, nämlich eine Biologisierung der Persönlichkeitsstörungen.

In der Forderung nach störungsspezifischen Therapieverfahren schliesslich wird die Konventionalität beschreibender Kategorien völlig vergessen. Selbstverständlich ist es wissenschaftstheoretisch sinnvoll und nicht kritisierbar, dass Therapien daran gemessen werden, ob sie definierte Störungsbilder lindern oder beseitigen können. Wenn aber das Verfahren selbst störungsspezifisch sein soll, eben dann setzt die Therapie an den konventionell beschriebenen Symptomen an.

Die Störung selber, die ja konventionell nach Algorithmen festgelegt worden ist, kann aus sich heraus keine klinische Theorie entfalten. Störungsspezifische Therapie kann auf die definierte Störung einwirken, eine ganz andere Frage aber, die über die Klassifikationssysteme gar nicht zu entscheiden ist, ist die Frage, wie sie dies tut. Eine Therapie kann störungsspezifisch sich auswirken, muss aber keineswegs ihr primäres Behandlungsziel in der Ausrichtung auf die Störung haben.

4. Was fehlt aus einer philosophischen und psychoanalytischer Sicht?

Eine zukünftige Diagnostik muss am Störungsbegriff selber ansetzen und diesen kritisieren. Sie muss die Begrenztheit eines scheinbar medizinisch-objektivierenden Zugangs zu psychischer Krankheit erkennen.

Die Algorithmen einer deskriptiv vorgehenden Psychopathologie, aus der alle Schritte des Verstehens der Krankheit eliminiert worden sind, führen dazu, dass Zusammenhänge systematisch zerrissen werden. Sicherlich, die Intention war erst einmal verständlich, allzu rasch eingespielte Annahmen zwischen Symptom und Persönlichkeit, zwischen Krankheitsverlauf und biologischem Prozess, etc. etc. in Frage zu stellen.

Das daraus resultierende Verfahren aber ist nun seinerseits an harte Grenzen gestossen, die darin liegen, dass es nicht zurückfindet zu der Person des Kranken, seiner Subjektivität, seiner Identität und seiner Individualität. Diese Begriffe finden sich in aller Regel in psychiatrischen Lehrbüchern nicht.

Klassifikationssysteme haben es mit der Person notorisch schwer. Es ist immer neu ärgerlich, aber auch signifikant, dass in der deutschsprachigen Psychiatrie von der „narzisstischen Persönlichkeitsstörung“ gesprochen wird. Anders als im Englischen ist diese Formulierung im Deutschen unsinnig. Denn nicht die Störung ist narzisstisch, sondern die Persönlichkeit. So ist die psychiatrische Fachsprache verräterisch, dann schon in der Wortwahl gelingt es nicht einfach, mit der Persönlichkeit umzugehen.

Die Psychiatrie spürt im Übrigen auch im Kerngebiet der biologischen Forschung selbst den Mangel. Hier hat sich seit einigen Jahren der Ansatz einer „personalisierten Psychiatrie“ breit gemacht. In dieser neuen Richtung wird die individuelle biologische und genetische Voraussetzung jeder Behandlung ernst genommen. Soweit so gut; eigenartig aber ist, dass ausgerechnet der Personenbegriff dazu hergenommen wird, um biologisch individuelle Sachverhalte zu beschreiben. (6)

Dass die Person fehlt, wird also anerkannt, und zugleich wird auch diese noch biologisiert. Im fehlgeleiteten Begriff der personalisierten Psychiatrie macht sich am falschen Ort die Suche nach der Individualität, die die verallgemeinernden Schablonen verlässt, selbst in der biologisch geprägten Psychiatrie bemerkbar.

Zu den Dimensionen eines philosophisch und psychoanalytisch relevanten Personenbegriffes gehört aber mehr. Ich fächere ihn im Folgenden in drei Dimensionen auf, die soeben schon genannt worden sind, in die Dimensionen der Subjektivität, der Individualität und der Identität.

Die Subjektivität eines Menschen wird erfüllt vom je eigenen Erleben, von der Gefühlswelt und den eigenen Vorstellungen. Wichtig daran ist, dass Subjektivität nicht technisch erfassbar ist, sondern in der therapeutischen Begegnung auch ein Sich -Einlassen voraussetzt. Das ist psychoanalytisch selbstverständlich, aber keineswegs banal. Subjektivität ist auf der Ebene der reinen, objektivierbaren Beschreibung nicht zu haben, sondern verlangt Empathie, Einfühlung, ja auch den Einsatz der eigenen Person des Diagnostikers.

Individualität hingegen beschreibt das, was an der einzelnen Person nicht verwechselbar und nicht austauschbar ist. Individualität lässt sich nicht, so wie der Begriff des Besonderen, unter eine Allgemeinheit unterordnen. Individualität ist also nicht nur das, was der Einzelne aus einer allgemeinen Voraussetzung tut, sondern wie er die allgemeinen Voraussetzungen, seien dies nun kulturelle, gesellschaftliche, sprachliche, lokale etc., sieht in welcher unwiederholbaren Weise er mit den Umständen, die ihn prägen, deformieren oder formen, selber umgeht.

Identität schliesslich beschreibt dasjenige an der Person, was über die Zeiten hin sich als stabil erweist. Der Begriff der Identität ist dank der Persönlichkeitsdiagnostik von Otto Kernberg bereits ein wenig in die psychopathologische Diagnostik eingewandert, nämlich wenn von der Identitätsdiffusion als Merkmal schwerer Persönlichkeitsstörungen gesprochen wird.

In dem Begriff der Person also bündeln sich die Merkmale von Subjektivität, Individualität und Identität, die wesentliche Voraussetzungen dafür sind, wie Menschen als Personen ernstgenommen und verstanden werden können. Klassifikationssysteme müssen in der Lage sein, auf diese Merkmale der Person aufmerksam zu machen, sie zumindest nicht zum Verschwinden bringen.

Gerade deswegen ist die scheinbar nebensächliche Diskussion zwischen dimensionalen und kategorialen Ansätzen in der Beschreibung der Persönlichkeitsstörungen so wichtig, auf die bereits oben hingewiesen worden ist. Wenn wir, wie dies beispielsweise in der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik, Dimensionen struktureller Integration annehmen, so erlauben uns diese Dimensionen, anders als normativ Grenzen steckende Kategorien, die Ausprägung von Merkmalen, z.B. das Ausmass des Selbstzweifels und der Selbstunsicherheit bzw. des Identitätsverlustes anzugeben, oder die Verhaltensweise eines Menschen auf der Folie seiner Beziehungsfähigkeit abzubilden. Mit diesen Dimensionen gelingt es uns viel besser, verallgemeinerbare Zugänge zu der höchst eigenen und eigensinnigen Person des Kranken zu finden.

Allerdings können wir uns in einer mehr und mehr globalisierten Welt nicht mehr einbilden, dass wir uns darauf beschränken können, die Personen im Kontext ihres unmittelbaren Umfeldes oder aus sich heraus zu verstehen. Psychiatrische Diagnostik ist heute nicht mehr möglich, ohne die transkulturellen Einflüsse mit zu berücksichtigen. Die transkulturelle Psychiatrie kann nicht ein Schattendasein am Rande der allgemeinen Psychiatrie fristen, sondern gehört ins Zentrum psychiatrischer Diagnostik und Therapie.

Wenn ein abgelehnter Asylbewerber, der des Landes verwiesen werden soll und doch in der Zwischenzeit Freundschaftsbeziehungen im ungastlichen Gastland eingegangen ist, im Rahmen einer Untersuchungshaft einen psychischen Ausnahmezustand erleidet, so gehört diese Tatsache unmittelbar in die Beschreibung seiner psychischen Wirklichkeit, sie ist nicht sekundär oder tritt bloss hinzu.

Dieses Beispiel beschreibt etwas Offensichtliches, weil es an dramatische Umstände interkultureller Diskrepanzen erinnert. Was hier so dramatisch klingt, spielt aber für jede Diagnostik eine Rolle, nämlich dass die kulturellen und sozialen Einflüsse auf die Lebenswirklichkeit Bestandteil eines Gesamtverständnisses der Person sein müssen.

5. Psychopathologie und die Anerkennung des Fremden

An einem anderen Ort habe ich die nun folgenden Ausführungen bereits ausführlicher niedergelegt.(7) Ich werde auf sie hier bloss zurückkommen, ohne dem früher formulierten Gedanken viel Neues hinzuzufügen.

Eine therapeutische Haltung, die sich der Person in der dreifachen Auffaltung von Subjektivität, Individualität und Identität widmet und zugleich soziale, kulturelle und gesellschaftliche Faktoren nicht vernachlässigt, die aber auch bereit ist, die Andersheit seelischer Krankheit nicht zu nivellieren, sondern ernst zu nehmen, braucht eine Fundierung. Diese Fundierung, so habe ich damals vorgeschlagen, liegt in der „Anerkennung des Fremden“.

„In Bezug auf das Symptom heisst dies, neben der verdinglichten und medizinalisierenden, pathologisierenden Sicht auf das Symptom andere Perspektiven zuzulassen, die es als Lebenswelt verständlich oder als persönlich folgenreich u.a. darzustellen erlauben und damit dem diagnostischen Zugriff erst einmal entfremden. Die Berücksichtigung des Subjektes, des Individuums bedeutet, der Unvergleichbarkeit der einzelnen Person Rechnung zu tragen, sie eben nicht unter allgemeine Kategorien zu verrechnen, Krankheit aber auch nicht auf die subpersonale und biologische Ebene zu reduzieren. Wenn schliesslich der kulturelle Einfluss auf Psychotherapie berücksichtigt wird, dann geht es um die Heterogenität der Kulturen, um die Berücksichtigung anderer und fremder Lebensformen, denen bestimmte kulturgebundene Verfahren nicht einfach übergestülpt werden sollen“.

Hier nun spielt die Psychoanalyse eine grosse Rolle. Wie keine andere psychotherapeutische Konzeption erlaubt es die psychoanalytische Haltung, ja fordert es sogar, dass die Fremdheit des Anderen anerkannt wird, ohne dass er oder sie ausgegrenzt wird, ganz im Gegenteil. Die Empathie, der Versuch zu verstehen, bemächtigt sich in der Analyse des Anderen nicht, um ihn zu manipulieren und zu beherrschen. Vielmehr ist Selbstreflexion, das Überdenken der emotionalen und kognitiven Einstellungen dem Anderen gegenüber, ein Grundtatbestand der Psychoanalyse, der immer wieder gegen die Gefahr, den Analysanden zu beherrschen, gerichtet ist.

Dabei soll abschliessend einem Missverständnis entgegnet werden. Klassifikationssysteme existieren, sie sind nicht aus der geteilten fachlichen Wirklichkeit zu eliminieren. Die Normen und Vorgaben der Klassifikationssysteme lassen sich durch ihre Kritik nicht aus der Welt schaffen.

Dennoch braucht es die Kritik. Wie Klassifikationssysteme als Teil der gelebten klinischen Praxis das Bild von psychischer Krankheit prägen, gilt es immer wieder zu hinterfragen. Desgleichen ist es wichtig, Konventionalitäten nicht mit der Wirklichkeit selbst zu verwechseln, und die Reduktivität der Konventionen in Bezug auf die Vielfältigkeit der Person des Patienten nicht zu vergessen.

Das DSM-5 ist so nicht besser und nicht schlechter als frühere Klassifikationssysteme; im Detail bringt es Erleichterungen und Klärungen mit sich, in anderen Bereichen wird es zu Abgrenzungsschwierigkeiten und Unklarheiten führen. Dies ist nichts Besonderes. Aber es bleibt einer allzu vereinfachten, dadurch unbefriedigenden Konzeption psychischer Krankheit verpflichtet, das immer wieder in Richtung auf die lebendige Begegnung mit der Person des Kranken hin zu relativieren und zu kritisieren ist.

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. Joachim Küchenhoff
Chefarzt und ärztlicher Leiter
Psychiatrie Baselland
Psychoanalytiker (DPV, SGPsa)
Hohe Winde Strasse 112
CH 4059 Basel

Joachim.Kuechenhoff(at)unibas(dot)ch

 Literatur

1 Frances A (2013) Normal: Gegen die Inflation psychiatrischer Diagnosen. Dumont Buchverlag

2 www.dsm5.org

3 Kernberg O (2012) Overview and critique of the classification of personality disorders proposed for DSM- V. Archiv für Neurologie und Psychiatrie, 163: 234-238.

http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/stellungnahmen/2013/DGPPN-Stellungnahme_DSM-5_Final.pdf

5 http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml

6 Heinze M. , Schlimme J., Fuchs Th. (2013) Personalisierte Psychiatrie: Zur Kritik eines Konzeptes. Parodos Berlin; Küchenhoff B. (2012) Die personalisierte Psychiatrie ist eine Psychiatrie ohne Ansehen der Person. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie. 163: 199-202

7 Küchenhoff J (2003) Psychotherapie und die Anerkennung des Fremden. Psychotherapeut 48: 410-420

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