Psychoanalyse-analytische Psychotherapie?

Psychoanalyse oder analytische Psychotherapie?

Was sind die Gemeinsamkeiten und Unterschiede? Und warum ist es wichtig, dass es beides gibt?

Psychoanalyse-analytische Psychotherapie?Jeder, der in Deutschland Psychologie studiert, und beginnt, sich etwas eingehender mit verschiedenen Behandlungsverfahren, und auch mit der Psychoanalyse zu beschäftigen, bemerkt bald, dass es da zwei Begriffe gibt: Psychoanalyse und analytische Psychotherapie.

Diese werden im psychotherapeutischen Alltag oft synonym verwendet, so dass Sie fragen könnten, ob dann überhaupt dafür zwei Ausdrücke notwendig sind. Oder gibt es doch Unterschiede, die sie weiterhin erforderlich machen?

Für Patienten, die sich in psychotherapeutische Behandlung begeben, und denen ein Therapeut nach eingehenden Gesprächen rät, ein analytisches Behandlungsverfahren zu wählen, stellt sich diese Frage vermutlich nicht von selbst.

Doch wenn sie danach im Internet nach weiteren Informationen suchen (und das machen ja viele Patienten heute), werden sie auf diese zwei Begriffe stoßen, und zunächst einmal relativ ratlos sein, was es mit diesen Ausdrücken auf sich hat. Spätestens im Kontakt mit ihrer Krankenversicherung werden sie vom Sachbearbeiter darauf hingewiesen, dass die Kasse die Kosten für eine Psychoanalyse nicht übernehmen wird. Anscheinend sind die Unterschiede zumindest dort schon einmal sehr wichtig.

In der Tat definieren die sogenannten Psychotherapie-Richtlinien des deutschen Versicherungssystems, was als analytische Psychotherapie zu gelten hat. Diese Richtlinien sind die Grundlage für alle psychotherapeutischen Behandlungsverfahren, für die gesetzliche Krankenversicherungen die Kosten übernehmen können.

Der zentrale Unterschied liegt hier in der gesetzlichen Festlegung des therapeutischen Begriffs. Der weist auf ein Verfahren hin, das ein konkretes Heilungsziel für eine gesetzlich definierte, umgrenzte Erkrankung in einer bestimmten Zeit festlegt.

Ist das bei der Psychoanalyse denn nicht so?

Psychoanalyse dient einer psychischen Entwicklung, die als ein offener Prozess gedacht werden kann. Es gibt keine - etwa von einem Kostenträger vorgegebenen - zeitlichen oder inhaltlichen Begrenzungen.

Auch der gesetzliche definierte Krankheitsbegriff, der eine eigene Grundlage für das in den Sozialgesetzen geregelte Versorgungssystem bildet, lässt sich mit dem psychoanalytischen Verständnis des Seelischen nicht ohne Weiteres in Deckung bringen.

Das liegt an den theoretischen und konzeptuellen Grundlagen, auf denen ein analytischer Prozess aufbaut, an den Definitionen, die die Versicherungsordnung vorgibt, und an den Wechselfällen des Seelischen, die sich nicht immer an die Regeln halten.

Als ein Beispiel für die Auswirkungen, die diese Grundlagen in Hinblick auf die Unterscheidung zwischen Psychotherapie und Psychoanalyse spielen, kann hier dienen, dass sich aus der Maxime des Heilens im Sinne der Versicherungsordnung keine eigenständige Rechtfertigung für die Anwendung des psychoanalytischen Verfahrens mit dem Ziel einer psychischen Entwicklung ergibt, die nicht zeitlich begrenzt ist.

In den Psychotherapie-Richtlinien und den dazu verfassten Kommentaren wird zwar ein „Nachreifen“ der Persönlichkeit erwähnt, aber kein Zweifel daran gelassen, dass sich diese Richtlinien an einem normativen Regelfall zu orientieren haben, der den Spielraum dessen, was noch  - und was nicht mehr - die Regel ist, genau umgrenzen.

Wenn ein Psychoanalytiker einen Antrag auf analytische Psychotherapie stellt, muss er diesen, wenn eine Krankenversicherung dafür die Kosten übernehmen soll, damit begründen, dass eine Krankheit nach den Psychotherapie-Richtlinien vorliegt, die zugleich innerhalb der zeitlichen Begrenzungen, die für das angewendete Verfahren gesetzt sind, erfolgreich und in wirtschaftlich angemessener Weise behandelt werden kann.

In diesem Sinne ist zwar die analytische Psychotherapie als eine Anwendung des psychoanalytischen Verfahrens zu betrachten, die sich jedoch an den enger gesetzten Grenzen dieser Richtlinien zu orientieren hat. Das hat wesentliche Auswirkungen auf den analytischen Prozess.

Das gilt zum Beispiel für das Arbeiten nach den psychoanalytischen Grundregeln der freien Assoziation und der gleichschwebenden Aufmerksamkeit. Mit diesen Grundregeln arbeiten Analysand und Analytiker in einer Psychoanalyse gemeinsam an dem, was in den Stunden und in der analytischen Beziehung zur Sprache kommt - und nicht nach einem strukturierten Therapieplan.

Es ist ein Arbeiten „in der Beziehung an der Beziehung“, nicht plan- und regellos, aber auch nicht nach den der Psychotherapie-Richtlinien zugrundeliegenden, engen Klassifikationen und Gesetzesvorlagen. Methodisch und konzeptuell können sich daraus wesentliche Abweichungen ergeben.

Was bezeichnen diese beiden Ausdrücke - gleichschwebende Aufmerksamkeit und freie Assoziation?

Beide Begriffe gehen auf Sigmund Freud zurück, der mit ihnen die spezifische Art und Weise der Kommunikation zwischen Analytiker und Analysand beschrieb. Dabei bezeichnet die freie Assoziation das möglichst ungefilterte Mitteilen der Gedanken durch den Analysanden („alles was ihm durch den Kopf geht“), ohne auszuwählen, was bei bewusstem Nachdenken wichtig oder sinnvoll erscheint. Der Analytiker hört in gleichschwebender Aufmerksamkeit zu, indem er nicht vorschnell etwas bewertet oder einzuordnen versucht, in sinnvoll und wichtig unterteilt.

Heute wird die freie Assoziation in einer etwas veränderten Betrachtungsweise auch auf die Gesamtheit der Mitteilungen eines Analysanden/Patienten angewandt, die - neben der Ebene alltags-wirklicher Information - als Narrativ verstanden werden können, als Erzählung über die seelische Wirklichkeit des Erzählers.

Diese besondere Betrachtung und Form der Kommunikation soll dabei helfen, Unbewusstes leichter in das analytische Arbeiten einfließen zu lassen, um es dann aufspüren und bearbeiten zu können.

Je intensiver nun diese Form der Kommunikation verwendet wird, umso schwieriger wird es sein, nach formal festgelegten, therapeutischen Prinzipien zu arbeiten, die ja gerade ein bestimmtes Ziel - das der Heilung einer definierten, das heißt einer mehr oder weniger eng umschriebenen Erkrankung - vorgeben. Und dafür muss schneller eine Auswahl getroffen werden, was „wichtig“ ist und was nicht.

Das hat z.B. eine zentrale Relevanz für die Art und Weise, wie sich die Zeit als Element der äußeren, aber auch der inneren Realität der Beteiligten, auf die Beziehung zwischen beiden auswirkt. Diesen Gedanken hat Joachim Küchenhoff in einem Vortag auf der DGPT-Tagung 2013 in Berlin näher ausgeführt, den ich in diesem Beitrag kommentiert habe.

Wir könnten sagen, dass der „Gegenstand“ der Psychoanalyse eher der einer Entwicklung ist, die es dem Analysanden ermöglicht, sich vor dem Hintergrund seiner lebensgeschichtlichen Entwicklung, in seinem Selbst-Sein und in seinen Beziehungen - zu den Menschen, zu seiner sozialen Umwelt - zu verstehen. Veränderung und Entwicklung geschieht, wenn das Verstehen nicht rein kognitiv bleibt (im Sinne eines „jetzt weiß ich es“) sondern zugleich eine emotionale Erfahrung einschließt. Dabei gilt es, Unbekanntes zu entdecken, und Unerwartetem Raum zu geben, das sich einer frühzeitigen Definition im Sinne einer therapeutischen Festlegung entzieht.

Dieses besondere „Verständnis des Verstehens“ ist auch die Grundlage für die analytische Psychotherapie. Es wird jedoch im Rahmen eines Heilplans begrenzt und verändert, durch die Vorgaben, was wie und in welcher Zeit zu behandeln ist.

Für diese besondere Form des Verstehens, die auch eine emotionale Erfahrung einschließt, bedarf es auch einer besonderen Qualität der Beziehung zwischen Analytiker und Analysand. Die entsteht oft leichter, wenn man die Möglichkeit hat, mehrere Tage in der Woche und über eine lange Zeit miteinander zu arbeiten.

Für die analytische Psychotherapie haben die Richtlinien die Zahl der Wochenstunden für den Regelfall auf drei Stunden begrenzt. In Ausnahmefällen bzw. phasenweise sind auch vier Stunden pro Woche möglich. Letzteres zeigt zumindest, dass es auch für den Gesetzgeber Gründe geben kann, die eine so hohe Stundenfrequenz erforderlich machen. Zugleich ist die gesamte Dauer einer analytischen Psychotherapie jedoch - relativ willkürlich - auf in der Regel maximal 240-300 Stunden beschränkt worden, unter der Annahme, dass nach dieser Zeit eine Behandlung in der Regel abgeschlossen ist.

Für eine Psychoanalyse gilt aber, dass sie oft kontinuierlich über mehrere Jahre mit vier oder gar fünf Stunden pro Woche durchgeführt wird.

Aber wer kann sich eine so offene Entwicklung denn leisten? Ist das nicht reiner Psycho-Luxus?

Nun könnte der Eindruck entstehen, dass Psychoanalyse nur etwas für gut Betuchte Menschen sein kann, die sich einen solchen Luxus leisten und selbst finanzieren können.

Die Frage nach dem Geld stellte sich ja gerade schon, als es um eine möglich Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenversicherungen ging. Auch die privaten Versicherungen orientieren sich im Übrigen an den gleichen Richtlinien wie die Gesetzlichen.

Um keinen Zweifel daran zu lassen: die Regelung des gesetzlichen Anspruchs auf Psychotherapie im deutschen Gesundheitssystem ist eine großartige Errungenschaft, von der Menschen in den meisten anderen Ländern der Welt nur träumen können. Dort müssen Patienten die psychotherapeutische Behandlung seelischer Erkrankungen, wenn nicht gar der gesamten medizinischen Versorgung, oft vollständig selbst bezahlen. Oder sie sind auf Spenden und ehrenamtliche Tätigkeit angewiesen.

Bei uns ist eine solche Grundversorgung sichergestellt und gesetzlich geregelt. Eine bestmögliche Behandlung ist in diesem Solidarsystem nicht das Ziel, es geht um „ausreichend“ und „notwendig“ im Sinne eines definierten Verständnisses von Effizienz, das oft genug Anlass für politische Auseinandersetzungen ist.

Wozu kann eine so intensive, zeitaufwendige Arbeit notwendig sein?

Es kann nun im Zuge der gemeinsamen Arbeit von Analytiker und Analysand/Patient, oft auch schon im Vorfeld der Entscheidung für eine Zusammenarbeit, deutlich werden, dass die im Rahmen der gesetzlichen Versicherungsleistungen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten voraussichtlich nicht optimal sein werden, um eine erforderliche, tiefgreifende Entwicklung zu ermöglichen.

Dieses Problem stellt sich zum Beispiel in der Behandlung von Patienten mit schweren Störungen der Persönlichkeitsentwicklung, mit schweren Neurosen, Psychosen oder anderen schweren seelischen Beeinträchtigungen, etwa im Rahmen von autistischen Krankheitsbildern.

Schnelle Besserung, langsame Veränderung - Entwicklung braucht Zeit

Hier sehen wir oft, dass nachhaltige psychische Veränderungen wesentlich längere Zeit benötigen, und zugleich auch kontinuierlich höhere Stundenfrequenzen in der Woche notwendig machen können, als es nach den Richtlinien zulässig ist.

Dafür ist das Ergebnis dann aber auch so, dass selbst lange Zeit nach Abschluss dieser wesentlich aufwendigeren Behandlung eine weitere Verbesserung der gesundheitlichen, seelischen und sozialen Situation erfolgt.

Doch diese Behandlungen, die oft von Psychoanalytikern durchgeführt werden, werden nicht ausreichend finanziert, obwohl deren Bedarf nachzuweisen ist.

Dass es sich bei diesen Behandlungen nicht um Luxus handelt, möchte ich mit einem Exkurs in einen anderen Bereich der gesundheitlichen Versorgung illustrieren, in dem ich - vor meiner Tätigkeit als Psychoanalytiker - als Psychiater, als Psychotherapeut und allgemeinärztlich gearbeitet habe. Diese Erfahrungen haben meine Sichtweise auf vergleichbare Problemlagen geprägt.

Ein Beispiel aus der gesundheitlichen Versorgung schwer kranker Bevölkerungsgruppen

Es gibt in Deutschland soziale Gruppen, die durch das gesundheitliche Regelversorgungssystem nicht ausreichend erreicht werden. Dazu gehören körperlich und/oder psychisch schwer kranke Wohnungslose. Bedingt durch ihre Lebenssituation, die geprägt ist durch ein komplexes psychosoziales Gefüge, gehören sie zu den medizinisch unterversorgten Bevölkerungsgruppen.

Sie benötigen aufsuchende Versorgungsangebote, weil sie von sich aus nicht oder zu spät zum Arzt gehen. Der Arzt muss zu ihnen kommen, Vertrauen aufbauen, und vor Beginn einer Behandlung häufig erst einmal eine tragfähige Beziehung schaffen. Das braucht oft lange Zeit, war jedoch bis vor wenigen Jahren nicht möglich, weil es keine entsprechenden Versorgungsstrukturen gab.

Zunächst wurde diese Versorgungslücke durch ehrenamtlich tätige Ärzte und Pflegekräfte geschlossen, die den Bedarf erkannten. Da diese Patienten nicht über die notwendigen finanziellen Mittel verfügten, musste deren Arbeit mit Spenden finanziert werden.

Es bedurfte intensiver gemeinsamer Anstrengungen von Medizinern, sozialen Fachkräften, Politikern und Funktionären aus sozialen und gesundheitlichen Organisationen, um diesen Bedarf nicht nur zu behaupten, sondern auch zu belegen.

Dazu waren wissenschaftliche Untersuchungen notwendig, und nicht zuletzt gesetzliche Änderungen, um dann diese Versorgungslücke zu schließen, und entsprechende Angebote  in das Regelversorgungssystem zu integrieren und deren Finanzierung sicherzustellen.

Heute, nach 20 Jahren gemeinsamer Anstrengungen, wird die aufsuchende medizinische und psychosoziale Versorgung Wohnungsloser durch die deutschen Krankenversicherungen finanziert.

Auch diese Versorgungsangebote wurden lange Zeit zynisch als „Luxus-Versorgung“ bezeichnet. Selbst nach entsprechender Bedarfsermittlung dauerte es noch über zehn Jahre, bis diese Angebote Bestandteil der Regelversorgung wurden.

Was möchte ich damit sagen?

Wenn wir über die Gemeinsamkeiten und Unterschiede von analytischer Psychotherapie und Psychoanalysen sprechen, und diese ausschließlich an den derzeit gültigen, normativen Kriterien der Regelversorgung festmachen, kann leicht der Eindruck entstehen, dass es sich bei Psychoanalysen um ein kostspieliges Privatvergnügen zwischen Psychoanalytikern und gut betuchten Analysanden handelt.

Ich wollte darüber informieren und aufzeigen, dass es wichtige, fachliche und bedarfsorientierte Argumente für die Existenz beider Begriffe, respektive Verfahren gibt.

Und ich möchte eine weitere Diskussion über die analytische Psychotherapie und Psychoanalyse als Verfahren anregen, in der es um inhaltliche Argumente, Indikationen und Bedarfslagen geht.

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